제1장 서 론 11
제1절 연구의 목적 11
제2절 연구의 범위와 방법 13

제2장 보험사기범죄에 관한 일반적 고찰 15
제1절 보험사기범죄의 개념과 요건 15
제2절 보험사기범죄의 유형 52
제3절 보험사기범죄의 특성 63

제3장 보험사기범죄의 실태 73
제1절 보험사기범죄의 현황 73
제2절 외국의 보험사기범죄 현황 87

제4장 보험사기범죄의 방지방안 93
제1절 우리나라의 현행 대책방안 93
제2절 외국의 대책방안 97
제3절 보험사기 방지를 위한 발전방안 113

제5장 결 론 123

참고문헌 125

A Study on the Insurance Fraud 139

현대사회에서 언제, 어디서 발생할지 모르는 위험에 대해 사회공동체 구성원이 공동으로 대처하는 제도인 보험제도는 그러한 순기능만 하는 것이 아니라 역기능적인 부작용이 많은데 그것이 바로 보험사기범죄 내지 보험범죄이다.
보험범죄가 지속적으로 일어나는 이유로 다음의 내요을 들 수 있다. 첫째, 각 보험회사들이 수많은 보험금 청구를 일일이 조사하여 밝혀낸다고 하는 것이 불가능하다. 둘째, 보험사기범죄라는 의심이 가더라도 입증책임이 보험자에게 있으나 보험자에게는 수사권한이 없기 때문에 증거자료를 찾기란 매우 어렵다. 셋째, 조사를 위하여 지급을 지연하거나 물증을 찾아 이를 근거로 지급을 거절할 경우 보험회사에서는 보험사고가 발생하여도 지급하지 않는다는 선입견이 발생함에 따라 신규가입이 줄어든다는 압력을 받아 조사의 시간적인 여유마저도 없다. 넷째, 도덕적 위험을 제거하려면 전문성이 있어야 하고 체계적이어야 하는데, 우리의 보험업계는 많은 분야의 전문가가 부족한 실정이다.
이러한 상황에도 불구하고 보험범죄에 대한 현행 방지방안은 여러 가지 문제점들을 안고 있다. 본 보고서는 이러한 문제인식하에 보험범죄 내지 보험사기범죄에 대처하기 위한 몇 가지 대책을 제시하고자 한다. ①보험업계의 정보교환체제의 확립과 공동대응이다. 우리나라에서 보험산업이 시작된지도 80여년이 되었음에도 불구하고 보험회사간에 고객의 정보를 교환하지 않은 채 운영되는 폐쇄적 시스템에 문제가 있다. 즉, 보험범죄에 적극적으로 대처하기 위하여 필요한 정보(예컨대, 고용계약 조회 시스템, 장기손해보험 다수계약 조회 시스템, 자동차 또는 선박 보험사고 피해자 조회 시스템 등의 운용과 함께 보험범죄 방지 대책 협의체 구성 등을 들 수 있다)를 상호 공유하는 정보공유제도를 확대 시행하여야 하며, 보험범죄에 대처하기 위한 공동의 조사 연구활동이 필요하다. ②보험가입자에 대한 사전조사의 강화이다. 보험가입을 원할 경우 보험회사는 가입자의 직업과 소득, 건강상태와 여타 보험가입 여부 확인에 적극성을 가져야 하며, 중복보험에 따른 보장한도를 설정하여 보험범죄를 시도하려는 의도 자체를 감소시킬 수도 있을 것이다. ③보험전문가 양성과 보험금 지급절차의 정비이다. 보험사고 발생시 사고조사와 보험금산정에 전문가가 부족한 것이 현실이다. 보험금을 산정하는데 있어서 상해진단서, 신체감정서, 사고조사 감정서, 화재감정결과 등이 결정적인 역할을 하고 있음에도 불구하고 이를 감정하는 의사, 경찰관 또는 감식 전문가의 확보를 위해 대학 또는 유관기관 등과 협의하여 전문가를 양성하고 교육시켜야 하며 손해조사와 손해 사정업무에 관하여도 철저한 업무가 진행될 수 있도록 준비되어야 한다. 또한 보험사고 발생시 보험금지급과 관련하여 보상기준과 절차, 소요되는 시간 등이 보험회사와 법원간, 그리고 보험회사별로 다르기 때문에 이와 관련된 범죄가 발생될 수 있으므로 이에 대한 개선이 필요하다. ④보험범죄 전담부서의 설립과 조사활동의 합법화 추진이다. 미국과 유럽의 선진국의 경우를 보면 감독당국이 보험범죄 방지에 대처키 위해 대부분 보험사기사건을 전담하는 부서를 운용하고 있고, 범죄 조사관을 두고 있으며, 국가 또는 주에 따라서는 감독당국에 체포권을 부여하는 경우도 있기 때문에 우리나라의 경우에도 보험범죄 방지를 위해서 보험범죄만을 전담하는 부서의 설립과 보험범죄 수사전문가를 양성할 필요가 있다. 만약, 현실적으로 어려움이 있다면, 각 보험협회 또는 보험개발원 등의 조사담당 직원에게 일정한 영역에 대하여 조사권을 부여하는 방법도 고려될 수 있을 것이다. ⑤보험범죄관련 특별법 규정 신설과 홍보활동 강화이다. 현재 보험범죄 피의자는 형법(또는 폭력행위등처벌에관한법률 위반, 특정경제범죄가중처벌등에관한법률)상의 사기죄 등에 의해 처벌되고있으나, 최근의 발목절단사건의 경우 피의자가 보험금을 청구한 사실이 없어 보험사기범죄의 실행의 착수가 없다고 보아, 결국 처벌법규 흠결로 처벌할 수 없어 국민의 법감정 및 상식에 반하는 결과를 초래하였다. 이와 같은 범죄가 발생할 경우 현행 형법상의 사기죄와 보험업법에 의해 처벌하는 데는 한계가 있으므로, 이에 알맞은 보험사기 범죄규정을 신설하는 등 예측가능한 보험범죄에 대응하여 처벌규정도 제정되어야 할 것이다. 궁극적으로는 보험범죄의 예방이 보다 중요하므로, 보험범죄가 미치는 사회적 파급효과와 심각성에 대한 홍보에도 관심을 기울여서 범국민적인 호응을 얻을 수 있도록 해야 한다. ⑥보험상품구조의 재검토이다. 우리나라 보험 산업도 어느 정도 궤도에 올라가 있으므로, 역선택의 가능성이 있는 상품구조를 검토해 볼 필요가 있다. 특히 입원 및 장해시 보장급여금이 많은 보장성 보험 및 재해입원특약과 같은 상품을 재해사망이라 하더라도 주계약 보험금액의 2-3배 범위를 벗어나지 않는 선진형 상품구조로의 방향전환이 필요하다. 또한 보험범죄의 주대상이 고액보험금인 점을 참작하여 보험료율의 계몽성을 최대한 활용해야 할 것이고 보험범죄를 부르는 식의 보험회사간의 경쟁적인 상품개발은 이제 지양되어야 할 것이다. ⑦생명보험의 피보험이익개념의 도입이다. 상법은 피보험이익을 ‘보험계약의 목적’이라고 표현하고, 금전으로 산정할 수 있는 이익으로 한정하고 있다. 따라서 우리나라에서는 피보험이익의 개념을 손해보험 중에서도 책임보험과 같은 재산보험에서는 인정하지 않고 물건보험에서만 인정하고 있는 실정이다. 그러나 피보험이익은 보험계약에 의하여 보험자가 담보하고 있는 위험에 대하여 보험사고가 생길 때에 피보험자에게 보험보호를 하여야 할 경제적인 이익이 있느냐 없느냐는 문제와 연관시켜보는 것이 바람직하다는 경향에서, 이제 우리나라도 손해보험처럼 생명보험과 같은 인보험에서도 보험제도를 악용한 역선택에 의하여 고액보험금이 지급될 수 있는 모럴 해저드를 방지하기 위하여 피보험이익 개념을 도입할 필요가 있다. ⑧안이한 타협 배제이다. 보험 가입자의 구조적인 모럴 해저드 유인요인은 다수 선의의 가입자들에게 악영향을 주게 되므로 보험회사는 선의의 보험가입자 다수의 권익보호라는 측면에서 보험 본래의 기능에 따른 원칙을 지켜야 할 것이다. 따라서 모럴 해저드에 의한 보험사고라고 분명할 경우에는 어떠한 경우라도 보험제도의 원리를 깨뜨리는 안이한 타협을 해서는 안될 것이다. ⑨보험법 개정론과 관련하여 보험계약법 중 통지의무 위반을 논함에 있어서 인과관계론(제655조 단서)의 타당성이 문제되는바, 보험제도의 악용 방지를 위해서는 이 조항의 삭제를 검토할 필요가 있을 것이다. 또한 사망보험에 있어서 중과실 면책조항과 관련하여 보험 원칙상 보험사고가 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 고의․중과실로 인한 것인 때에는 보험자는 보상책임을 지지 않음이 원칙이다(제659조). 그러나 피보험자의 사망을 보험사고로 한 보험계약(사망보험계약․생사혼합보험계약)에서는 사고가 보험계약자 등의 중과실로 야기된 때에도 보험자는 책임을 진다(제732조의 2). 이는 보험사고로 사망한 점을 고려하여, 인도적 견지에서 특별히 보험자에게 보상토록 배려한 것으로서, 따라서 사망보험에 있어서는 보험계약자․피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험사고를 낸 때에만 보험자는 면책된다. 그러나, 현저히 주의를 게을리 함으로 인하여 발생한 사고에 대하여 보상을 하는 것이 과연 바람직한가에 대해서는 비판이 있으며, 특히 법원이 고의의 의미를 지극히 제한적으로 해석함으로써, 실무상 매우 부당한 결과가 나타나고 있다. 따라서, 인보험의 중과실 면책조항도 개정함이 바람직하다고 본다. ⑩그밖에 금융감독원이 검토중인 보험사기 조사권 부여문제, 보험사기 지표(Fraud Index)의 작성, 보험사기 인지 자동화 시스템(Automated Fraud Recognition System) 구축 등의 중장기적 대책의 현실화에 대한 깊이 있는 연구가 요구된다.