국문요약 17

제1장 서 론 31

제1절 연구의 목적 31
제2절 연구범위 및 방법 33

제2장 공보험범죄의 개념과 특성 37

제1절 공보험범죄의 개념 37
1. 공보험의 개념 37
2. 공보험범죄의 개념 38
가. 개 관 38
1) 보험범죄의 개념 38
2) 공보험범죄의 개념 40
나. 4대 사회보험법상 보험범죄 관련 규정 40
1) 국민연금법 40
2) 국민건강보험법 41
3) 고용보험법 43
4) 산업재해보상보험법 44
다. 공보험범죄의 유형 44
1) 허위청구, 부정청구, 부당청구 44
2) 사업주의 해고 등 불법행위 46
3) 보고ㆍ검사의 기피 47
4) 연금보험료의 체납 48
5) 요양급여 거부 등 48
제2절 공보험범죄의 특성 49
1. 보험범죄의 특성 49
가. 타 범죄의 수반성 49
나. 수법의 다양화ㆍ지능화ㆍ은밀화 49
다. 입증의 곤란성 50
라. 범죄피해의 간접성과 광범위성 50
마. 공범에 의한 범죄 51
바. 피해 및 피해자의 특성 52
사. 보험범죄자의 특성 53
2. 보험범죄의 발생원인과 촉진요인 53
가. 빠지기 쉬운 범죄 유혹 53
나. 보상심리와 동조의식 54
다. 보험범죄에 대한 사회적 인식 54
라. 보험계약의 사행성 55
마. 보험범죄에 대한 대책의 미비 56
3. 공보험범죄의 특성 57
가. 사회보험에 대한 도덕적 해이 57
나. 고지의무(告知義務)의 不要 58
다. 입증의 곤란성 59
라. 생계형 범죄 60

제3장 공보험범죄의 실태 및 분석 61

제1절 국민건강보험 61
1. 개 요 61
2 허위․부정청구 유형 및 사례 65
가. 가짜의사 만들기․진료내역 허위기재 및 진료일수 늘리기 65
1) H내과ㆍ정신과의원(서울, 강남) 65
2) S병원 (경북) 65
3) C안과의원 (대전) 66
4) J의원 (대구) 66
5) 서울 H내과의원 67
6) 부산 S내과의원 67
7) 서울 K치과의원 68
8) 대전 E의원 68
9) 경기 H의원 69
10) T한방병원(대구시) 70
11) 경북 K한의원 70
나. 비급여진료후 병명을 바꿔 건강보험으로 청구 71
1) S병원(전남) 71
2) S피부과의원(서울) 71
3) 대전 S치과의원 71
4) 사회복지법인 S재단 K의원(서울) 72
5) CW의원(강원) 72
다. 의원과 약국 등이 공모하여 부정청구 73
1) S의원․D약국(경기 수원) 73
2) P약국․P의원(서울 영등포) 73
3) 경남 S의원 74
라. 본인부담금 과다청구 74
1) P의원(서울 송파) 74
2) G내과의원(서울 구로) 74
3) 서울 K내과의원 75
4) W의원 (경기 연천) 75
5) 전남 S병원 76
6) GM의료재단(전남) 76
7) DG의원(전남) 76
8) DN치과의원(서울) 76
마. 비약사의 불법조제 및 약사의 임의변경조제 청구 77
1) C약국 (부산 서구) 77
2) G약국 (전남 해남) 77
3) 경북 Y약국 78
4) GA약국(전남) 78
바. 의약품 증량․대체․허위청구 78
1) 부산 M약국 78
2) 서울 B약국 79
3) 경기 S의원 79
4) 대전 S병원 79
사. 양․한방의원에서 중복진료 80
1) D의원․D한의원 (경북) 80
2) P불교의원․한의원 (부산) 80
아. 불요불급한 의료기관 이용 부추키기 80
자. 환자를 형식적으로 진찰하고 진찰료 청구 81
1) O정형외과의원(서울) 81
2) 사회복지재단 S재단 K의원 81
차. 원외처방전 남발 82
제2절 산업재해보상보험 82
1. 부정청구와 관련된 산재보험제도의 특징 82
가. 다른 사회보험제도와의 차이 82
나. 의무가입제도의 허점 84
다. 업무상 재해 여부의 판단 84
라. 가입신고 및 보험료 납부 태만 중의 사고 보장 86
2. 허위ㆍ부정청구의 현황 및 사례 87
가. J지역 산재비리사건 88
나. 개인적 상병으로 급여를 받은 경우 89
1) J병원 89
2) H병원 90
3) L모씨 91
4) 근로자 K모씨 91
다. 고의 산재사고 유발 또는 위장 92
1) 최모씨 사례 92
2) 진모씨 사례 93
라. 보험료 등에 관련된 사례 93
1) 사업종류 부정사례 93
2) 개별요율 관련 부정사례 94
3) 보험료 부정사례 94
4) 급여징수 관련 부정사례 94
5) 평균임금 산정 부정사례 95
제3절 고용보험 95
1. 개 요 95
2. 허위ㆍ부정청구의 유형 및 사례 100
가. 실업급여 100
1) 영업사원으로 활동 중 실업급여를 수급 100
2) 자영업 영위 중 실업급여를 수급 101
3) 실업급여 수급 중 취업미신고 101
4) 실업자재취직훈련중 회사 입사 101
5) 근무기간을 축소신고하거나 누락 102
6) 사업주의 실업급여 수급 102
7) 정식발령 아닌 취업사실의 미신고 103
8) 인터넷 사업자 등록의 미신고 103
9) 이직사유의 허위신고 103
10) 이직확인서 허위 제출 104
11) 파트타임으로 재취직 후 실업급여 수급 104
12) 구직활동 내역 허위신고 105
13) 사업주와 공모하여 허위신고서 제출 105
14) 취업일 허위 신고 105
나. 고용안정사업 106
1) 채용장려금 부정수급 관련 106
2) 고용유지(휴업)지원금 부정수급 관련 106
다. 직업능력개발사업 108
1) 훈련 미실시ㆍ훈련일정 허위제출 108
2) 훈련 미실시ㆍ부실 운영 108
3) 훈련 시간 부족 109
4) 훈련일정 및 내용 임의변경 110
5) 동일한 훈련과정 중복 실시 110
6) 훈련일정 임의ㆍ변경 및 출결관리 부실 111
7) 출석부 조작 112
8) 사업주의 훈련비 미지급 112
9) 원격지 훈련과정의 부실 112
제4절 국민연금 115
1. 개 요 115
2. 사 례 117

제4장 미국의 공적 의료보험제도와 공보험범죄 119

제1절 미국의 공적 의료보험제도 119
1. 개 관 119
2. 특 징 122
3. 메디케어(Medicare) 123
가. 개관 123
나. 피보험자 124
1) 파트A (병원보험 또는 입원보험) 124
2) 파트B (보충적 의료보험) 124
다. 급여내용 125
1) 파트 A 125
2) 파트 B 126
3) 파트 A, 파트 B 어느 것에도 급여대상이 되지 않는 것 127
라. 진료보수 지불방식 128
1) DRG 방식과 성과불방식 128
2) 「지정지불」방식과「非지정지불」방식 129
마. 재 원 129
바. 제도운영주체 130
1) 보건부 130
2) 의료재정청 131
3) 사회보장청(Social Security Administration : SSA) 131
사. 심사ㆍ지불ㆍ질의 확보 132
1) 중간지불기관(Intermediary, Carrier) 132
2) 동료심사위원회(Peer Review Organization) 133
4. 메디케이드(Medicaid) 134
가. 개 관 134
나. 대상자 134
다. 급여내용 135
라. 진료수가 지불방식 136
마. 재 원 137
바. 운영주체 137
제2절 허위ㆍ부정청구 방지대책 137
1. 개 관 137
2. 허위ㆍ부정청구의 요인 138
가. 의사 등 의료공급자의 우월적 지위 138
나. 구조적 요인 139
다. 청구건수의 증가 139
라. 기술적 요인: 중앙 전산시스템의 부재 140
마. 법적 요인 140
3. 진료비 부정청구방지에 관한 법률 140
가. 금품수수금지법(Antikickback Laws)의 제정 140
나. 금품수수금지법(Antikickback Law)의 발전 141
다. 민사허위청구방지법(Civil False Claims Act, CFCA) 144
라. 민사벌금법(Civil Monetary Penalties Law, CMPL) 145
마. 부정청구행위의 기소에 활용하는 기타 연방법률 146
1) 우편ㆍ전신사기 방지법규 146
2) 조직적 공갈협박 및 범죄조장행위 처벌법(RICO Act) 148
3) 금전세탁방지법(Money Laundering) 149
4. 최근의 동향 150
가. 클린턴 정부의 대응책 150
나. 진료비 부정청구방지법의 주요골자 152
제3절 메디케어ㆍ메디케이드에 대한 범죄 실태 153
1. 허위ㆍ부정청구의 기소 현황 153
2. 허위ㆍ부정청구의 유형 155
3. 허위ㆍ부정청구의 사례 156
가. Joyce Lee Hickman 사건 156
나. Dr. Aubrey Camacho 사건 157
다. Dr. Winston Worthington 사건 158
라. Alan Daniel 사건 158
마. Linda Pappert 사건 159
바. Robbin gail Nicoloff 사건 160
사. Darryl Welch 사건 161
아. Robert Walker 161
자. Alice Peters 사건 162
차. Enrique Rojas 사건 162

제5장 공보험범죄의 대책 165

제1절 공보험범죄에 대한 인식의 전환 165
1. 범죄성 인식의 계도 165
2. 요양병원 등의 인식전환을 위한 대책 167
3. 수급자의 인식전환을 위한 대책 168
제2절 법적 대응방안 169
1. 개별 사회보험법의 정비ㆍ적용 169
가. 건강보험법의 처벌규정 미비 169
나. 4대 사회보험법의 처벌규정 정비 170
다. 산재보험법의 미가입 및 보험료 체납 중의 사고보상 171
2. 법률 제정의 논의 필요성 172
제3절 전담조직의 설치운영 174
제4절 부당청구 차단을 위한 다중장치 가동 177
1. 심사업무의 다중화 177
2.. 진료기록부의 활용 178
제5절 4대 사회보험의 연계방안 181

제6장 결 론 185

참고문헌 189

영문요약 197

Ⅰ. 서 론
 
공보험제도는 노령, 질병, 실업, 산재 등 현대사회에서 누구나 직면할 수 있는 대표적인 사회적 위험들에 대해 사회적 차원의 보호와 보상 그리고 관련서비스를 제공하는 제도로서 서로 다른 보장영역에 대해 각각의 고유한 목적과 기능을 가지고 발전하였다. 우리나라도 1960년의 공무원연금을 시작으로 군인연금, 산업재해보상보험, 사립학교교원연금, 의료보험, 국민연금 및 고용보험제도를 도입하여 시행하고 있으나, 제도 자체의 문제를 비롯하여 그 운영상의 문제에 대한 우려의 목소리가 끊이지 않고 있다. 국민연금의 노후보장 불확실성, 국민연금의 기금운용의 부실, 건강보험의 보험기능의 축소ㆍ상실, 건강보험의 재정적자의 문제, 국민연금과 건강보험의 직장가입자와 지역가입자의 형평성의 문제, 납부예외자의 문제 등 공보험제도에 대한 비판과 불만의 시각이 팽배되어 있다.
일부 지역가입자의 불성실한 소득신고와 넓은 범위의 납부예외자 인정 등으로 인한 형평의 문제, 허위ㆍ부정청구에 의한 요양급여ㆍ실업급여ㆍ재해급여의 수급 등은 국민 모두가 같이 노력하여 복지국가의 기초를 형성하는데 큰 장애요인으로 작용하고 있으며, 이러한 행위들은 과다한 보상금 지급, 예방비용의 지출, 보험료 인상 등의 추가적인 비용을 발생케 하여 선량한 다수 보험계약자의 보험료 부담 증가와 보험재정의 누수를 초래하여 보험공단의 경영수지를 악화시키고 사회구성원들의 도덕성과 윤리성에 대한 가치관을 전도시켜 인명을 경시하고 범죄를 조장시켜 그 막대한 피해는 보험제도의 운영상의 문제를 넘어 심각한 사회적 문제로까지 대두되고 있다.
그러나 민간보험의 영역에서는 보험사기를 비롯한 보험범죄의 심각성을 인식하고 이에 대처하기 위한 다양한 노력을 경주하고 있으나, 공보험의 경우에는 최근 사회보험공단의 재정적자를 줄이기 위한 수단으로서 공보험범죄를 논의하기 시작하였고, 공보험제도의 근간을 해치는 범죄행위에 대하여도 엄격한 형사제재를 가하기보다는 대부분의 경우 급여를 환수하거나 행정제재만 가하는 등 소극적인 태도를 보이고 있다.
이러한 문제점에 착안하여 본 연구에서는, 현재 우리나라의 대표적인 공보험인 4대 사회보험과 관련한 여러 형태의 법규위반행위의 실태를 파악하고, 현행법규의 내용ㆍ적용상의 문제점들을 지적하여 관련법규의 체계적 정비를 통해 공보험범죄에 대한 효율적 대처방안을 마련하는 것을 주요 내용으로 한다.
 
Ⅱ. 공보험범죄의 개념, 유형 및 특성
 
공보험범죄란, 국가 또는 공공단체 또는 특별법에 의해 설립된 법인에 의하여 국민의 생활안정과 복리증진이라는 공적인 국가정책의 실현을 위하여 운영하고 그 가입이 강제되는 보험과 관련하여 보험사고를 불법한 방법으로 야기하거나 보험자를 기망하여 보험금을 사취하는 것을 목적으로 행하는 범죄를 의미한다. 이러한 공보험범죄의 개념에는 형법상의 사기죄에 해당하는 보험사기범죄를 비롯하여 다양한 형태의 범죄행위가 있을 수 있으나, 죄형법정주의의 원칙에 의하여 어떠한 행위를 ‘범죄’라고 하기 위해서는 반드시 성문의 법률로 규정되어 있어야만 한다. 따라서 형법상의 사기죄외에 개별 법률에서 범죄행위로 규정하고 있는 유형이 무엇인지를 파악하는 것이 필요하다고 할 것이다. 현행 건강보험법, 국민연금법, 고용보험법 및 산업재해보상보험법이 형사제재를 수단으로 하여 금지하고 있는 행위는 크게 다섯가지 유형으로 나눌 수 있다. 허위청구ㆍ부정청구ㆍ부당청구행위, 사업주의 해고 등 불법행위, 보고ㆍ검사의 기피행위, 연금보험료의 체납행위, 요양급여 거부행위등의 유형으로 구별할 수 있지만, 공보험범죄의 전형적인 유형은 허위청구ㆍ부정청구ㆍ부당청구행위라고 할 수 있을 것이다. 이외의 유형은 강제가입제도, 행정조사의 실효성 확보, 징수의 실효성 확보를 위한 행정적 목적의 제재라는 성질을 갖기 때문이다.
허위청구, 부정청구 또는 부당청구행위에 관하여는, 우리나라의 4대 사회보험제도가 개별적으로 제정ㆍ운용되면서, 각 법률에서 규정하고 있는 허위청구 등의 규정이 정비되어 있지 못하다. 즉, 고용보험법에서는 ‘허위 기타 부정한 방법’으로 급여를 받은 행위를 처벌토록 하고 있으며(동법 제85조), 건강보험법에서는 ‘사위(詐僞) 기타 부당한 방법’으로 급여를 타인에게 부담케하거나 급여를 받은 경우 과징금을 과하도록 하고 있으며(동법 제85조, 제98조), 건강보험재정건전화특별법에서는 대행청구단체 종사자로서 ‘사위 그밖의 부정한 방법’으로 요양급여비용을 청구한 경우 처벌하도록 규정하고 있으며(동법 제19조), 국민연금법에서는 ‘사위 기타 부정한 방법’에 의하여 급여를 받은 행위를 벌하도록 규정하고 있다. 반면, 산업재해보상보험법에는 허위ㆍ부정청구에 대하여서 뿐만 아니라 벌칙규정이 전혀 규정되어 있지 않다. 이처럼 각 법률은 허위, 사위, 부당, 부정청구의 용어를 사용하고 있어, 각 행위의 개념에 관하여 혼란이 있을 수 있다.
그러나 ‘허위’ 또는 ‘사위’의 방법은 각각의 법률에서 ‘부정한 방법’ 또는 ‘부당한 방법’에 포함되는 하나의 예로써 규정하고 있으며, ‘허위’ 또는 ‘사위’는 형법상 사기죄의 기망행위에 해당하는 것으로 이해할 수 있을 것이다. 따라서 허위청구의 경우에 형법상의 사기죄가 적용될 수 있으며, 실제로 허위청구에 대하여는 사기죄로 기소ㆍ처벌되고 있다.
개념 혼란의 문제는 부정청구와 부당청구의 개념의 불명확성에서 비롯된다고 보인다. 부당청구, 부정청구에 관하여 견해의 차이가 있지만, 현행법은 ‘부당한 방법’으로 또는 ‘부정한 방법’으로 급여를 청구한 행위 모두에 대하여 형사상 책임을 과하고 있으므로, 불법적이라고 하기 어려운 재량의 영역에서의 부당청구를 부정청구에 포함시키는 것은 타당하지 않다고 보인다. 부정청구는 급여나 급여비용을 청구함에 있어 악의(惡意, knowingly)와 고의(故意, willingly)를 가지고 실제 사실과 다르게 허위청구(false statement or representation)하는 것을 의미하는 것으로 보아야 할 것이다. 구체적으로는 자신의 진료비 청구권이나 자신과 이해관계가 있는 다른 사람의 진료비 청구권에 영향을 주는 사실을 알고 있으며, 기망(欺罔)의 의사를 가지고 이를 숨기거나 알리지 아니하고 급여를 청구한 경우를 말한다. 타인의 급여에 관한 합법적인 청구권을 가진 자가 청구권을 악의로 또는 고의로 남용한 경우에도 부정청구에 해당한다고 할 것이다.
다만, 입법론상으로는 당벌성이 인정되지 않는 단순한 ‘위법 또는 부당한’ 청구, 고의없이 착오에 기한 청구행위(착오청구)와는 구별하여 개념을 명확히 규정하여야 할 것이다. 즉, 부당청구는 사기행위로는 간주되지 않지만 직․간접적으로 사회보험공단 또는 피보험자나 수급자에게 불필요한 재정적 손실을 야기시키는 행위로 한정하여 규정하는 것이 필요할 것이다.
공보험범죄의 특성으로는 우선, 사회보험을 중심으로 한 광의의 사회보장에서 제도를 악용하는 사례에 대해서는 아직까지 우리나라는 심각한 문제로 인식하지 않는 경향이라는 점이다. 이는 사회보험제도를 공적부조나 각종 보호제도와 마찬가지로 국가의 복지정책의 일환으로 잘못 인식하면서, 국가가 일방적으로 국민에게 복지 혜택을 주는 것으로 이해하고 있다는 것이다. 따라서 국가나 공공단체가 지급하는 급여등에 대하여는 별다른 죄의식 없이 그 급여를 지급받기 위하여 불법적인 수단을 사용하는 것을 관용하고 있다는 것이다. 사회보험에 있어서는 국가 또는 공공기관의 재산을 사취하는 것으로 잘못 생각하는 경향이 있으며 이들은 무임승차나 탈세처럼 법인이나 국가에 대한 사기행위에 대해서는 죄의식을 느끼지 못하고 있다.
또한, 공보험에서는 국민 전체를 그 가입대상자로 하기 때문에 보험가입에 관한 가입자의 의무가 부과되지 않는다는 특징이 있다. 산재보험, 건강보험, 국민연금 등의 사회보험제도는 의무가입으로서 처음부터 ‘언더라이팅’이라는 절차나 과정이 필요없기 때문에 보험자는 가입자에 대해서 인수 위험과 관련된 정보는 전혀 가지고 있지 않고 관심조차 없는 것이 현실이다.
또 다른 특징으로는 보험사기가 성립되기 위해서는 고의에 의한 재산적 이득을 얻었음을 입증하여야 하는데 중대한 과실과 고의를 구분하기가 쉽지 않고 수사권이 없는 건강보험공단, 근로복지공단 등이 고의를 입증하는 것은 현실적으로 어려운 상황이라는 점이다. 특히 건강보험에 관하여는 의사 등의 치료행위 등에 대하여는 의료지식에 바탕을 둔 전문가의 심사가 필요하지만, 인력부족, 수사기관의 전문성 결여 등으로 인하여 범죄 혐의의 입증은 더욱 힘들게 된다. 또한 의사 진단의 주관성, 목격자 신고율 저조, 보상 및 보호체계의 전무 등으로 인하여 증거확보나 입증이 곤란한 경우가 많다는 점이 특징이다.
 
Ⅲ. 공보험범죄의 실태
 
건강보험 요양급여 청구건수는 매년 증가하여 2002년에는 610,340,838건에 이르고 있다. 2003년 상반기의 요양급여 청구건수는 310,118,098건으로 증가하였다. 매년 6억건에 이르는 급여청구에 대하여 건강보험심사평가원은 허위ㆍ부정청구를 가리기 위해 노력하고 있고 심사조정되는 비율도 10%에 이르고 있다.
그러나 허위ㆍ부정청구를 가리기 위한 심사평가원의 노력도 인력의 부족, 조사권한의 부재 등으로 인하여 일정한 한계를 가질 수 밖에 없다. 요양급여 심사조정에 대한 불복이나, 현지 확인실사에 관한 권한의 한계 등으로 인하여 허위ㆍ부정청구를 밝히는 데에 한계가 있으며, 이를 보건복지부에 통고하여 행정처분을 받게하거나 형사처벌을 구하는 고발을 함에 있어서도 많은 어려움이 있다. 이 때문에 의사, 의료기관 등의 허위ㆍ부정청구 등에 대하여 형사제재로 대처하는 데에는 많은 어려움이 있다.
실제로 건강보험 허위ㆍ부정청구에 대하여는 관계기관의 지속적인 관리, 감독, 조사가 행해지지는 않으며, 보건복지부에서 부정기적으로 현지확인심사를 실시하고 있다. 2001년에는 2,124개 기관, 2002년 8월까지 1,221개 기관에 대하여 현지확인심사를 하였다.
한편, 보건복지부는 현지확인심사 또는 수진자조회 결과를 통하여 드러난 허위청구 혐의기관에 대해서는 지속적으로 현지조사를 실시하고 과잉청구기관에 대해서는 집중적인 기획실사를 병행하고 있다. 보건복지부가 2001년, 2002년 건강보험 부정청구혐의 요양기관 1,496개소를 현지조사한 결과, 1,138개소에서 부정청구 사실이 확인(부정청구금액 : 176억원)되었다. 보건복지부는 부정청구가 확인된 의료기관중 239개 기관에 대하여는 부당이득금만 환수하였고, 899개 기관에 대하여는 행정처분을 하였으며, 108개 기관에 대하여는 형사고발하였다. 이 중 허위청구 등의 사실이 적발된 79개소에 대하여는 사기죄 등으로 형사고발하였다.
보건복지부가 2001년도에 허위청구(사기죄) 등으로 형사고발한 75개소 요양기관 중 42개소가 수사종결 기소되었고 나머지 요양기관은 수사진행 중에 있으며 형사재판 결과 허위청구의 정도가 심한 요양기관의 경우 대표자에게 최고 4년의 징역형이 선고되기도 하였다.
한편, 산재보험에 관하여는, 산재보험의 적용대상이 근로자 1인 이상 사업장까지 확대(2000.7.1.부터 시행)되면서 2002년 12월 현재 산재적용 사업장수는 1,002,263개소, 근로자수는 10,571,051명으로 매년 증가추세를 보이고 있다. 2002년 12월 현재 산재보험 급여 부문의 보험급여별 지급건수는 총 1,732,467건, 보험급여 지급액 2조 200백억원으로, 2001년도의 1,505,803건, 1조 7천4백억원에 비하여 건수로는 15.1%가 증가하였고, 금액으로는 15.8%가 증가하였다.
산업재해보상보험의 산재보험 진료비 과다청구에 관하여는 2002년 근로복지공단 국정감사에서 지적된 바와 같이 2000년 80억원, 2001년 97억원, 2002년 7월까지 61억원에 이르고, 허위ㆍ부당 청구도 2000년 6천만원, 2001년 128개소 3억6천만원, 2002년 상반기 70개소 8억8천만원으로 증가하고 있는 추세이다.
산재보험에 있어서는 공급자(의료기관)와 수급자의 이해관계가 맞물려 담합을 하기도 하며, 요양급여 자체가 전문성을 요하는 것이기 때문에 산재보험 실무담당자가 통제하는 것이 사실상 어렵고 요양 종결도 판단할 수 있는 전문성이 결여되어 산재보험과 관련된 범죄행위를 파악하는 것이 쉽지 않다. 더욱이 산재보험법에는 허위청구 등의 행위에 대한 처벌규정도 마련되어 있지 않다는 문제점으로 인하여 공보험범죄의 암수율이 높을 것으로 추측되기도 한다.
고용보험중에서는 실업급여와 관련한 불법행위들이 가장 많은 것으로 파악되었다. 실업급여에 관한 부정행위의 유형으로는, ① 피보험자격 취득일 또는 상실일의 허위신고, ② 이직사유․임금액의 허위 기재, ③ 취업사실 또는 부업에 의한 소득의 미신고, ④ 타인의 자격이용, 위장해고, ⑤ 법령의 규정에 의한 서류 또는 첨부서류의 위조 및 허위기재 및 ⑥ 취직촉진수당 지급을 받기 위한 사업주의 각종 허위증명 등을 들 수 있다.
국민연금제도에 있어서 범죄행위는 다른 사회보험과 달리 그 예를 찾아보기가 쉽지 않다. 국민연금법에서는 사위 기타 부정한 방법에 의하여 급여를 받는 행위 등에 대하여 형사제재를 규정하고 있으나, 실무상으로 주로 문제가 되는 것은 사망 사실을 속이고 당분간 연금을 계속 수령하거나, 회사측이 근로자가 부담하는 보험료를 월급에서 공제하여 기업 부담분과 함께 공단에 납입하여야 되지만 공제된 보험료를 유용하는 경우를 들 수 있다. 현실적으로 기업은 자금사정으로 보험료를 체납하는 경우가 많지만 그 위반의 정도가 어느 정도인지 제도적으로 확인할 수 있는 장치가 없다.
Ⅳ. 미국의 건강보험제도와 이와 관련한 범죄
 
미국은 전국민을 대상으로 한 공적의료보장제도가 없고 노인과 장애자등 일부 한정된 자를 대상으로 한 「메디케어(Medicare)」와 일부 저소득자를 대상으로 한 「메디케이드(Medicaid)」가 있을 뿐이다. 이러한 공적의료보장의 대상자는 전국민의 24%정도에 지나지 않고, 나머지 일반국민은 민간의료보험에 가입하고 있다.
메디케어는 1965년 사회보장법에 의해 HCFA(Health Care Financing Administration)가 주관하는 제도로 시행되었다. 적용대상은 65세 이상 노인, 65세 미만 장애자, 말기 신장질환자이며 2000년 현재 약 3,950만명이 이에 해당한다.
메디케이드는 연방정부와 州가 공동으로 행하는 의료부조 프로그램으로, 대상은 고령자와 장애자, 要부양아동이 있는 자, 임산부, 아동으로써 가계 소득이 기준 이하인 자이다. 메디케이드는 연방정부의 가이드라인에 기초하여 각 주가 독립적으로 운영되기 때문에 수급자격, 급여의 형태 및 범위, 급여액이 각주에 따라 다르다. 1996년의 수급자 수는 3,612만명이고 총급여액은 1,217억달러에 이르고 있다.
1995년 미국 회계감사원(General Accounting Office, GAO)은 국민의료비의 10%가 부정청구에 기인하는 것으로 추정하고 있다. 이는 매년 1,000억 달러 정도가 허위청구 등 부정행위(health care fraud)에 의하여 지출된 것으로 추정되는 것이며, 이 금액은 예금ㆍ대출관련 스캔들 등 다른 유명한 기업들의 사기사건의 경우를 능가하는 것으로 매우 중대한 범죄행위로 인식하게 되었다. 특히 공공 의료보험인 메디케어ㆍ메디케이드에 대한 허위청구등은 국민의 세금을 절취하는 범죄행위로 여겨져서 엄격한 제재의 필요성이 강조되었다.
만연되고 있는 부정청구를 근절하기 위하기 1993년부터 클린턴 행정부는 전례없는 관심을 기울였고, 이러한 노력의 결과로 조사연구, 소송제기, 유죄평결을 통해 1993년 이래 600억 달러 정도를 절약한 것으로 추정되고 있다.
1972년 의회는 「금품수수금지법(Antikickback Laws)」를 제정하여 부정청구의 문제를 해소하려고 하였고, 이후 1977년에는 보다 강한 부정청구방지법(Antifraud Law)이 제정되고 개정을 거치면서 현재의 금품수수금지법으로 발전하였다. 이후 수차의 개정을 거치면서 위반행위의 요건은 완하되고 처벌은 강화되었다. 1996년 개정법률에서는 금품수수금지법의 적용범위를 확대하여 연방으로부터 재정의 전부 또는 일부를 지원받는 모든 보건의료사업이 동법의 적용 대상이 되었다.
우편ㆍ전신사기방지법(Mail and Wire Fraud Statutes)은 모든 종류의 사기에 관한 죄에 대처하는 강력한 법률적 수단이 되기도 하지만, 실제 진료비를 허위청구하는 행위를 함에 있어서는 우편을 이용하거나 주간(州間) 통신망을 이용하기 때문에 건강보험진료비 허위청구에도 이 법규를 적용하는 경우가 많다. 1996년에 제정된 HIPAA에 의하여 특히 진료비 허위청구에 관하여 우편사기방지법이 개정되었는데, 건강보험의 급여, 수가항목 또는 진료비 지급이나 전달과 관련하여 고의와 악의로 ① 건강보험급여프로그램을 기망하고자 하거나, 또는 ② 허위로 위장ㆍ제시하거나 약정하는 방법으로 건강보험급여프로그램이 관리 또는 보호하거나 소유하고 있는 금전이나 재산을 취득하기 위하여 그 계획을 실행하거나 실행하려고 한 자는 이 법에 의한 벌금이나 10년 이하의 징역에 처할 수 있도록 규정하고 있다. 만약, 그 위반행위에 의하여 신체에 중상이 발생한 때에는 위반행위자를 이 법에 의한 벌금 또는 20년 이하의 징역에 처할 수 있고, 그리고 그 위반행위에 의하여 사망이 발생한 때에는 이 법에 의한 벌금 또는 무기징역이나 종신형에 처할 수 있도록 규정하고 있다.
Medicare와 Medicaid에 대한 청구가 포함되어 있을 때에는 연방정부는 주로 우편ㆍ전신사기방지법에 의하여 기소하고, 아울러서 금품수수금지법이나 CFCA에 의하여도 기소를 하는 것이 일반적인데, 우편ㆍ전신사기방지법규는 정부가 향후 배상을 받을 수 있도록 허위청구의 혐의가 있는 의료공급자의 재산을 동결하고 그것을 보관할 수 있게 해주는 기능도 한다. 또한 이 법에 의하여 기소되면 「조직적 공갈협박 및 범죄조장행위 처벌법」(Racketeer Influenced and Corrupt Organizations Act, RICO)과 금전세탁방지법도 적용할 수 있도록 하고 있다.
건강보험을 포함한 각종 보험에 관련된 부정행위는 탈세 다음으로 가장 큰 경제적 범죄이기 때문에 법무부(Department of Justice, DOJ)에서는 1990년대에 진료비 허위청구에 대한 형사소추 문제를 우선적으로 취급하고 있다. 지난 1990년대에 연방정부의 보건부(Department of Health & Human Services, HHS), 법무부(DOJ)와 각 주(州)의 건강보험 사기 조사국(Medicaid Fraud Control Units: MFCU)이 진료비 부정청구에 대처할 수 있도록 연방과 각 주에서 법률을 강화하였다.
허위청구에 관한 사건들은 FBI나 보건부 감사관실(HHS/OIG) 그리고 다른 수사기관으로부터 검찰국(United States Attorney's Office: USAO)에 보고되는데, 이 사건들에 대하여 각 지역별로 수사가 계속된다.
실제 2002년도의 경우, 검찰국(USAO)은 2,441명의 피의자가 관련된 1,606건의 사건을 수사하여 그 중 608명을 형사기소하였다. 유죄의 판결을 받은 피고인은 480명이나 됐으며, 그 중에 어떤 피고인은 징역 15년을 선고받기도 했고, 또 다른 피고인은 그의 의사면허를 박탈당하고 징역 6년을 선고받기도 하였다.
 
Ⅴ. 공보험범죄의 대책
 
사회보험제도에 관한 전반적인 도덕적 해이의 문제에 대한 근본적인 대책으로는 국민 모두가 사회보험제도의 신뢰에 바탕을 둔 의식의 전환이 우선적으로 모색되어야 할 것이다. 국민 스스로도 사회보험에 대한 허위ㆍ부정청구가 타인의 돈을 훔치는 것과 같은 범죄행위라고 인식하여야 하며, 이러한 범죄성을 인식시키기 위하여는 공단, 수사기관, 사법부 등이 공보험범죄에 대한 계도와 아울러 엄정한 법적용과 집행이 수반되어야 할 것이다.
또한, 공보험범죄에 대처하기 위해서는 현행 사회보험 관련법규에 공보험범죄에 관한 처벌조항을 정비하고 각 행위불법에 부합하는 형벌조항의 정비ㆍ신설이 바람직할 것이다. 보험범죄방지를 위한 형사처벌조항은 보험범죄에 직접, 간접적으로 관여하는 모든 사람들에게 보험범죄의 위법성을 명백히 인식시키고, 보험범죄유형에 따른 형량의 적정한 가중을 통하여 일반예방적 효과를 거둘 수 있을 것이다.
공보험범죄에 효과적으로 대처하기 위해서는 공보험범죄를 담당하는 조직을 별도로 설치하는 것이 바람직 할 것이다. 공보험범죄의 교묘화ㆍ지능화 양상에 대응하고 효과적인 범죄예방ㆍ적발ㆍ처벌을 위해서는 전담조직의 설치를 통하여 직원의 수사권부여, 역할 강화 및 인적, 물적 지원이 충분히 마련되어야 할 것이다. 사회보험 전체를 담당하는 조직의 설치가 곤란하다면, 최소한 건강보험과 산재보험에서 중요한 역할을 하는 의료기관을 관리하기 위한 전문조직이라도 설치되어야 할 것이다. 전문적인 지식이 필요한 의사등의 치료행위에 분석하고 불법여부를 판단하기 위해서는 전문인력과 조직이 불가결한 것이다.
공보험범죄를 예방하고 적발하기 위해서는 전산자동점검시스템, 서면심사, 현지조사, 관련 정보의 활용, 범죄수사와의 연계 등 모든 방법을 적극적으로 활용하고 다중적인 장치를 두어서 공보험범죄행위는 반드시 적발되도록 하여 가입자 자발적인 양심청구가 정착되도록 지속적인 활동을 지속적으로 하여야 할 것이다.
사회보험의 효율적인 관리운영과 수요자 중심의 서비스 제공 및 이를 통한 사회보험제도의 질적인 개선을 위하여 논의되고 있는 사회보험 통합방안은 공보험범죄에 대한 대책으로서도 유용한 방법이 될 것이다. 사회보험 통합을 통해 효율적인 관리운영 시스템이 구축되고 관련인력을 효율적으로 활용하여 정확하고 효과적인 피보험자 관리가 이루어지고, 가입자 중심의 행정을 도모하고, 각 제도간의 연계를 통해 보험제도의 수요자에게 필요한 서비스가 적절하게 제공될 수 있도록 된다면, 사회보험에 대한 국민의 비용부담의 형평성을 확보하고, 직역별․조합별로 분산된 급여의 측면에서 공평한 분배가 이루어져 복지정의가 실현될 수 있을 것이다.
 
Ⅵ. 결 론
 
우리나라는 지난 40년에 걸쳐 기본적인 4대 사회보험체계를 구축함으로써 외형적으로는 복지국가의 형태를 갖추게 되었으나, 공보험제도의 내용과 운영면에서 많은 문제를 안고 있는 것이 사실이다.
특히, 공보험제도의 재원과 기능에 대한 국민의 잘못된 인식이 자리잡고 있기 때문에 제도를 악용하는 사례에 대해서 심각한 문제로 인식하지 않는 경향이 문제되고 있다. 사회보험제도가 국민 스스로의 노력이나 댓가없이 국가가 일방적으로 국민에게 복지 혜택을 주는 것으로 오해하여 공단 등이 지급하는 사회보험급여에 대하여는 별다른 죄의식 없이 그 급여를 지급받기 위하여 불법적인 수단을 사용하는 것이 만연하고 있는 실정이다. 보험급여의 허위ㆍ부정청구, 가입의 회피, 보험금의 악의적인 체납 등 사회보험제도의 기초를 흔드는 행위에 대한 도덕적 불감증이 심각한 수준에 이르렀다.
국민 모두가 사회보험에 대한 믿음과 위험보장에 대한 기대가 확실하다면 사회전체의 복리에 대한 침해행위가 되는 공보험범죄에 대한 개개인의 인식도 달라지게 될 것이다. 사회보험제도에 대한 신뢰와 기대는 사회보험의 비용부담에 관한 국민의 형평성을 확보하고, 사회보헙급여의 공평한 분배가 전제되어야만 가능한 것이므로 정부나 공단은 사회보험제도가 형평을 도모하고 배분적 정의를 실현할 수 있도록 구축되고 운영될 수 있도록 법과 제도를 정비하고 이의 엄정한 집행을 통하여 참다운 복지국가를 이룩하도록 노력하여야 할 것이다.